ご夫婦ともに以下いずれかの原本をご持参ください。

• 運転免許証
• パスポート
• 顔写真付きのマイナンバーカード
• 顔写真付きの住民基本台帳カード

• 外国籍の方は在留カードをご持参ください。（お持ちでない方はパスポート）

ご夫婦ともにご持参ください。

• 当院は、マイナ保険証の利用や問診票等を通じて患者さんの診療情報を取得・活用することにより、質の高い医療の提供に努めている医療機関です。
  正確な情報を取得・活用する為、マイナ保険証によるオンライン資格確認等の利用にご理解ご協力をお願いします。

事実婚の方はこちら

婚姻関係を確認する目的として、以下のいずれか3カ月以内に発行した原本をご持参ください。

• 戸籍全部事項証明書（戸籍謄本）
• 住民票の写し（世帯全員・続柄の記載があるもの　※住民票記載事項証明書は不可）

• 同一世帯でない方、パートナーが外国籍の方は戸籍全部事項証明書（戸籍謄本）をご持参ください。

測定している方はご持参ください。
基礎体温を見て排卵日を正確に知ることは困難ですが、排卵の有無や黄体機能の把握に役立ちます。

他院で保険治療歴のある方は必ずご持参ください。

• 初めてご予約の方

初診ご予約確定後に当院から届く返信メールより、Web上の診療申込書と初診問診票のご入力をお願いします。

• 返信メールが届かない場合は、当院へお問い合わせください。

• 治療再開でご予約の方

下記よりPDFファイルをダウンロード、およびご記入いただき、当日ご持参ください。

診療申込書　問診票　
※両方のファイルをご記入、ご提出ください

• 印刷できない方は、ご記入のためにご予約時刻より20分早くご来院ください。

下記の検査項目で過去2年以内の結果をお持ちの方はご持参ください。
検査結果や状況によって、受診時に再度検査をお受けいただく場合があります。

夫婦共通の検査

• HBs抗原（B型肝炎の検査）
• HCV抗体（C型肝炎の検査）
• HIV抗体（エイズの検査）
• TPHA（梅毒の検査）
• 風疹抗体検査

妻のみの検査

• ABO血液型
• RH式血液型
• AMH（抗ミュラー管ホルモンの検査）
• ALT（GPT）
• AST（GOT）
• 中性脂肪
• 総コレステロール
• HDL-コレステロール
• 尿素窒素
• クレアチニン
• 子宮頸がん検査　※本項目のみ1年以内

問診票にご記入ください。
他院で受けられた結果（ホルモン値・精液検査）は最新1～2回のみご持参ください。

保険診療で体外受精を行い、ご出産をされた方。
（妊娠12週以降流産された場合を含みます）
当院で保険診療をご検討の方は、今後の治療回数を確認するために必要です。
必ずご持参ください。